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【子琳原创】体检查出肝血管瘤、肝囊肿,到底治不治?原创 2016-03-11 子琳 子琳为您读健康 子琳为您读健康 子琳为您读健康 微信号zilin_healthy 功能介绍资深医疗记者子琳的健康科普信息平台采写科学的健康知识提供权威的健康指导观点来自北京三甲医院知名专家内容100%原创 文/子琳子琳前言一年一度的体检,肝脏B超是必查项目。除了能够照出脂肪肝,还能发现肝血管瘤、肝囊肿。著名肝胆外科专家,北京同仁医院栗光明教授在门诊当中,经常能够遇到因为体检查出肝囊肿跑来看病的患者。对于B超查出的肝脏问题,我们该怎样正确看待?超声诊断一:肝血管瘤这是恶性肿瘤吗?大家都认为肝血管瘤非常可怕,这都要怪肝血管瘤当中这个“瘤”字。而且关于肝血管瘤还有两个传言,一是说这个东西会发生癌变。二是说肝血管瘤会破裂出血危及生命。如此耸人听闻,是真的吗?今天,栗光明教授可以明确的告诉大家,他多年的临床经验来看,从未发现有谁的肝血管瘤发生过恶变。也几乎没有肝血管瘤破裂危及生命的情况发生。有文献明确记载,全世界肝血管瘤自发破裂,只出现过40例左右。所谓自发破裂,就是没有任何原因的破裂。用通俗的话来讲,就是比中500万大奖的几率还要低。所以看到体检报告上的肝血管瘤诊断,您千万不要惶恐。肝血管瘤是一种良性疾病。肝血管瘤用治吗?既然是良性肿瘤,那么是不是所有的肝血管瘤都无需治疗呢?栗光明教授说,治疗与否,主要取决于您的肝血管瘤目前是否有症状。没有症状的肝血管瘤只要定期观察就可以了,不会威胁身体健康,无需手术治疗。图1那么出现什么样的症状就需要手术治疗了呢?什么样的症状会是肝血管瘤导致的呢?栗光明教授说,我们的肚子就像一个口袋,里面的容积是有限的,如果里面的肝血管瘤长大了,就会压迫到周围的组织器官。(如图1)如果肝血管瘤长在左腹部,就会压迫到胃,吃东西就会肚子发胀,非常难受。如果肝血管瘤长在右腹部,就会压迫肠子,进而出现便秘、大便不畅的感觉。多大的肝血管瘤才会有症状呢?栗光明教授说,当肝血管瘤达到10公分时,患者就会出现症状了。所以如果您体检发现肝上长了个3公分的血管瘤,又感到肚子胀,那么可以百分之百肯定与肝血管瘤无关,是其它疾病所导致。还有一种可能就是肝血管瘤已经达到了10公分,但也没有出现任何症状。这种情况也可以暂不做手术,继续观察。由此我们不难看出,即使是已经长到10公分,需要手术治疗的肝血管瘤,手术也只是为了改善生活质量,而并不是为了保命。超声诊断结果二:肝血管肉瘤虽然肝血管肉瘤与肝血管瘤只有一字之差,但肝血管肉瘤却是恶性肿瘤,而且进展的很快。世界医学至今都没有找到这种疾病的发病原因。可怕的是,肝血管肉瘤的潜伏期通常在10年以上。如果不做肝脏的体检,是根本察觉不到的。如果在体检报告上看到了肝血管肉瘤字样,请您高度重视,并尽快到医院的普外科或肝胆外科做进一步的检查。图:栗光明教授手术中超声诊断结果三:肝囊肿不管是卵巢囊肿,还是肝囊肿,只要看到体检报告上有“囊肿”二字大家往往都会不自觉的想到,是不是得了癌。栗光明教授说,肝囊肿与刚才说到的肝血管瘤,都属于良性疾病。在治疗上也与肝血管瘤相同,都是囊肿达到10公分以上,同时出现肚子胀、大便不畅等症状才需要治疗。肝囊肿治疗的“剑走偏锋”栗光明教授说,关于肝囊肿的治疗,大家有一个非常大的误区。由于大于10公分,且有症状的肝囊肿需要手术治疗。手术需要动刀,所以有些患者害怕。听说有一种叫做“穿刺治疗”的办法,直接把肝囊肿里的液体吸出来就可以消肿,解决这个原本需要动刀子的问题。这种办法是忽悠人的。我们先来说说这肝囊肿是怎么来的。肝囊肿是一种先天性的疾病,是由于肝脏里的胆管发育畸形导致。正常的胆管应该是两头相通的,而这部分人的胆管却是两头闭合的。那么液体产生又排不掉,自然就会鼓起来一个囊肿。所以,肝囊肿就像我们身上长的黑痣,有黑痣的人太多了,但不是长了黑痣就需要割掉。这个穿刺的办法也只能解决暂时的问题,过几天还是会继续出现囊肿的。这种穿刺治疗法其实是给多囊肝的患者来治疗的办法。所谓多囊肝就是在整个肝上长满了囊肿,10个8个甚至上千个。这样的肝如果想要治疗,必须整个肝脏都切掉才行,但整个肝都切掉人就活不了了。所以多囊肝是没法通过手术进行治疗的。但是这么多的囊肿,如果不抽出里面的积液,患者会感到腹胀很严重,严重影响他们的生活质量。于是这种穿刺治疗法才应运而生。【知识链接】做B超前您一定不要吃饭因为B超的原理是通过回声来判断脏器的情况,而回声最容易受到气体的影响出现偏差。而我们在吃饭的时候,边吃就会边吞下很多气体。就会导致肠道胀气明显,很多东西就看不清了。如果是做胆囊B超,一吃饭胆囊就会收缩,收缩后,胆囊里有什么东西就看不清了。【声明】本公众号中所有文章皆为子琳和医学专家原创作品,未经授权禁止转载,否则将追究法律责任!受访专家介绍栗光明,北京同仁医院肝胆外科主任,教授、硕士生导师。兼任中华医学会外科学分会手术学组委员,中华医学会移植学分会感染学组委员,中国医师协会外科医师分会肝脏医师委员会委员,中国医师协会外科医师分会MDT专委会常委,北京医学会肿瘤学分会委员,北京医学会器官移植分会委员,北京医师协会器官移植专家委员会委员,北京中西医结合协会外科分会委员兼秘书,中国医促会肝脏肿瘤分会常委兼秘书,中国医促会结直肠肝转移肿瘤分会常委,海峡两岸胰腺癌专家委员会委员,《中华肝胆外科杂志》、《中华肝脏外科手术学杂志》、《器官移植杂志》、《中华移植杂志》等杂志编委。河北省人民医院客座教授、第二炮兵总医院客座教授。擅长治疗:肝癌、胰腺癌、胆管癌及胆囊癌、肝硬化、门静脉高压症的外科诊治,肝脏移植、活体肝移植、胆石症、脾脏疾病等。尤其擅长病情复杂的肝脏及胰腺肿瘤的手术治疗,每年肝癌手术超过200例次,胰腺肿瘤手术100例次。门诊时间:每周二下午 同仁医院西院区 专家门诊
脂肪肝:不可轻视 不必恐惧年终体检,办公室里五位男士俩查出来脂肪肝。张处长标准啤酒肚,平日里应酬也多。小王刚当了爸爸,媳妇怀孕生孩子,他也跟着吃营养大餐。拿到体检报告,张处长扫了扫结果,摇摇头,把报告塞到办公桌里;小王回家跟媳妇念叨了这事,一家人如临大敌,非要他到医院吃药治疗。脂肪肝是什么?有什么危害?脂肪肝就是肝细胞内大量脂肪堆积,是个可逆性疾病。说白了就是脂肪肝在引起质变前,如果加以重视,注意调整饮食、多运动,通过生活习惯的改变,肝脏完全可以恢复到正常水平。但是如果一直任其发展,会导致肝功能受到影响,发生肝纤维化,甚至导致肝硬化,每五年大概有5%左右最终会发展成肝癌。而正常人群肝癌患病几率只有十万分之一。那么生活中有哪些因素可以导致脂肪肝呢?肥胖嗜酒是主因目前,肥胖性脂肪肝是最为常见的一类,肥胖人群的脂肪肝发生率在50%以上。其次是酒精性脂肪肝,如果常年过度饮酒,比如50多度白酒每天喝二两以上,相当于每天酒精的摄入量超过40克,如果持续五年时间,大约75%以上的人会有脂肪肝。因为酒精长时间对肝脏细胞损伤、破坏,影响脂肪代谢,导致脂肪在肝细胞里面堆积。是药三分毒俗话说“是药三分毒”,所有药物对肝脏都有一定损害,但只要是在合理的范围之内,对肝功能损害机会就比较小。但是有些特殊药物对肝脏损伤是比较重的,破坏了肝脏的某些酶的代谢,导致脂肪代谢异常,引发药物性脂肪肝。临床上最常见的就是降血脂药物,还有一些抗结核的药物及抗生素也可能导致肝功能损伤。值得注意的是,有些老百姓认为中药副作用小,其实并非如此。所以一定要在正规医院医生的指导下服用。暴瘦也不行胖容易得脂肪肝,那咱减肥呢?如果短时间内通过节食减肥,体重下降过多过快,也会出现脂肪肝。因为肝脏是代谢脂肪的主要器官,想要把脂肪从肝细胞里面运出去,需要一种载脂蛋白。体内蛋白质含量过低,缺少运送脂肪的工具,就导致脂肪堆积在细胞里面,产生脂肪肝。所以减肥也要适度,不能短时间靠节食等不良的饮食习惯来达到这个目的。同样道理,如果长时间营养不良,缺乏蛋白质摄入,也会导致脂肪肝。妊娠脂肪肝可致命这种情况比较少见,但是非常凶险。表现是在怀孕28到36周,孕妇出现急性肝功能损害,称之为妊娠期急性脂肪肝,会有生命危险。七八十年代这种妊娠期脂肪肝的死亡率在80%到90%,现在死亡率明显降低,一般大医院都会控制在10%左右。它的发生原因主要是跟怀孕期间身体激素水平的变化,以及蛋白质的缺失,饮食不均衡有一定关系。一般脂肪肝上腹部疼的机会不是太多,可能偶尔有胀的感觉。但是妊娠期急性脂肪肝可能有上腹部剧烈疼痛,病人可以有腹水、黄疸,甚至出现肝昏迷。这时可以及时终止妊娠,如果处理及时得当,大部分大人和小孩都能康复。如果已经得了脂肪肝,又该怎么对待呢?得了脂肪肝,像张处长一样忽视显然是不可取的。虽然不能一下子推辞掉所有应酬,马上戒酒,但可以从减量做起。另外,空腹和吃完饭后喝酒,对酒精的吸收是不一样的。在饮酒之前,先喝一些酸奶、牛奶,能够减少一部分酒精的吸收量,减轻对肝脏的损伤。同时要多吃新鲜蔬菜水果。当然,像小王家人一样紧张也大可不必。轻到中度的脂肪肝患者,仅需通过控制饮食,少吃甚至不吃高油高糖,动物内脏等高脂、高胆固醇饮食,适当增加高蛋白的饮食。坚持每天锻炼,包括快走、慢跑、游泳等,每次尽量45分钟,持续一到两个月就会有良好的收效。重度脂肪肝除了调整饮食和生活习惯,还需要到在医生指导下进行药物治疗。
2002年美国癌症联合委员会(AJCC)分期标准I 阶段:T1 : 孤立病灶,无血管侵犯。II 阶段:T2 : 孤立病灶伴血管侵犯;或多个病灶直径<5 cm。III 阶段:III a:T3 : 多个病灶直径>5 cm或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支。III b:T4 :单个或多个病灶,伴胆囊以外邻近器官直接侵犯或穿破脏层腹膜。III c:N1 : 有局部淋巴结转移。IV阶段:M1 : 远处转移。但锁骨上淋巴结转移不算在内纤维化分级:F 0:纤维化评分 0-4(从没有到中度纤维化)F 1:纤维化评分 5-6(严重纤维化或肝硬化)Okuda(奥田邦雄)分级系统:肝脏被肿瘤取代比率>50%<50%腹水有无白蛋白<3g∕dl>3g∕dl胆红素>3mg∕dl<3mg∕dl分期:stageⅠ:四项中没有一项, stageⅡ:四项中出现1-2项, stageⅢ:四项中出现3-4项意大利肿瘤计划(CLIP)分期系统 0Child-Pugh A肿瘤形态 单一且≤肝脏50%甲胎蛋白 <400门静脉栓塞 无 1 B多发且≤肝脏50% ≥400 有 2 C巨块型>肝脏50% - -巴塞罗那(BCLC)肝癌分期系统 PST 肿瘤分期 Okuda分期 肝脏功能StageA(早期肝癌) 0A 1 0 单一肿瘤 I 没有门脉高压,正常胆红素A 2 0 单一肿瘤 I 门脉高压,正常胆红素A 3 0 单一肿瘤 I 门脉高压,不正常胆红素A 4 0 3个小于3cm I-II Child-pugh A-BStageB(中期肝癌) 0 大,多个结节 I-II Child-pugh A-BStageC(晚期肝癌) 1-2 血管侵入或肝外转移 I-II Child-pugh A-BStageD(末期肝癌) 3-4 任何情况 Child-pugh CStageA和StageB:所有标准都执行。StageC:至少一个标准;PST:1-2或血管侵入/肝外转移StageD:至少一个标准;PST:3-4或Okuda III/ Child-pugh C中文大学诊断标准(CUPI) 分值TNM分期第一、二期 -3第三期 -1第四期 0无症状的 -1腹水 3甲胎蛋白 ≥500ng/ML 2总胆红素<34 034-51 3>51 4碱性磷酸酶≥200 3危险群分组CUPI分值低危险群 ≤1中危险群 2-7高危险群 >8日本评分(JIS)1.JIS评分的定义评分0123Child-pugh分级ABCTNM分级IIIIIIIV2.日本肝癌研究组的TNM分期解释(第4版)T I.单个 II. <2 cm III. 无血管侵犯T1 符合3个条件T2 符合2个条件T3 符合1个条件T4 无符合Stage I T1 N0 M0Stage II T2 N0 M0Stage III T3 N0 M0Stage IV-A T4 N0 M0, or any T N1 M0Stage IV-B 任何 T N0-1 M13.肝损伤指标/肝损伤 A B C腹水 无 可控的 不可控的血胆红素(mg/dL) <2.0 2.0 3.0 >3.0血清白蛋白(g/dL) >3.5 3.0 3.5 <3.0ICG R15 (%) <15 15 40 >40PT (%) >80 50 80 <50功能状态评分KPS卡劳夫斯基ECOG体力状况评分标准100正常,无症状和体征0正常活动90能进行正常活动,有轻微症状1症状轻,生活自在,能从事轻体力活动80勉强可进行正常活动,有一些症状和体征70生活可自理,但不能维持正常生活工作2能耐受肿瘤症状,生活自理,不能从事任何体力活动。但白天卧床时间不超过50%60生活大部分能自理,但偶尔需要别人帮助50常需人照料3部分生活自理,白天卧床时间超过50%40生活不能自理,需要特别照顾和帮助30生活严重不能自理,建议住院4病重卧床不起,完全不能自理20病重,需要住院和积极的支持治疗10重危,需要住院:需积极支持治疗0死亡5死亡肝性脑病的阶段阶段内容定义0临床症状不明显,伴有精神障碍1表现多样,常常在回顾中被诊断,包括淡漠,丧失自我意识,焦虑,焦躁不安,反应迟钝,昼夜颠倒2疲倦,嗜睡,定位障碍,大小便失禁3浅昏迷(病人能够被短暂的唤醒),语无伦次4昏迷,病人能(阶段4A)或不能够(阶段4B)对疼痛刺激做出反应Child-Pugh评分系统1分2分3分总胆红素μmol/l(mg/dl)<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)血清白蛋白g/l>3.52.8-3.5<2.8凝血时间延长1-44-6(>1.49)>6(>1.66)腹水—少许中等肝性脑病—级别I-II(能被药物控制)级别III-IV(难控制的)级别(分):A=5-6;B=7-9;C=10-15
栗光明 立志悬壶心不改2013-09-05 15:42:00来源:中华儿女报刊社编辑:凤栖之所以能在肝胆外科取得一些成绩,都缘自他从小立志成为医生,救死扶伤的信念,这个信念至今仍在支撑着他文/本刊记者 郝涛 乘坐二号线从崇文门地铁口出来,就到了北京同仁医院。穿过熙熙攘攘的人群,进入医院内部,在一个安静的办公室里,本刊记者见到了肝胆外科主任栗光明。让人意外的是,这位1967年出生,还未到“知天命”之年的主任医师,已是满头灰白的头发。 栗光明教授从医生涯的业绩可谓辉煌,他每年完成肝癌手术超过150例次,胰腺肿瘤手术50例次,独立完成肝脏移植600例次,肝癌手术1000例次。接受手术的患者中,年龄最小的仅15个月,年龄最大的超过70岁。 如今,栗光明已是中华外科学会手术学组委员,中华肿瘤学会肝癌专业委员会委员,中华器官移植学会青年委员,中国肝胆胰协会外科委员、北方肝癌专家委员会常委、北京移植学会委员、国际器官移植学会委员。 栗光明坦承,之所以能在肝胆外科取得一些成绩,都缘自他从小立志成为医生,救死扶伤的信念,这个信念至今仍在支撑着他。 栗光明很忙,在短短的一个多小时采访时间内,有多个电话打进来。他一年只回一次老家,对于2008年出生的儿子,他一定会在一周内挤出一天来陪他玩,每天晚上都要和他说“晚安”。剩下的六天,基本上每天都在忙医院的事情,或者是做手术,或者是查房,又或者是与同行交流学习。 十个志愿全是医学院 栗光明出生在农村,家中兄弟四人,他是最小的孩子,母亲是家庭妇女,靠父亲微薄的薪水供养着全家人的生活。姑姑患有类风湿,脊柱关节变形,奶奶身体不好,大便干燥,依靠“赤脚医生”开通便药物缓解症状,正是因为农村医生的治疗减轻了家人的痛苦,他在初中的时候就有了长大以后当医生的信念。 栗光明初中就读于山西省阳城县第一中学,80年代末是在全省排名前5的学校,升学率很高。“当年在班上有这么一句口号”,栗光明笑着说,“踢开清华门,排队进北大。”在班上,栗光明每次考试的成绩都在前两名徘徊。因为成绩优秀且考试发挥稳定,老师们都劝他报考清华北大,因为一旦考上清华或者北大,不光对学生来说是莫大的荣耀,老师和学校都会觉得有面子。但栗光明在填报志愿时却听不进老师的劝告,因为他已心有所属——学医。 当时高考,是先填写志愿然后再考试,高考志愿一共有十个,十个他全部报考了医学院校,第一志愿是北京医科大学临床医学或者是口腔系,不服从分配。在他之前,阳城一中没有一个人上医学院的。一开始本以为北京医科大学再怎么难考也不会难得过清华北大,所以直到快考试前一个月,还是“该玩还玩”。 直到后来,栗光明从一个医科大学的学生那里得知“其实这个学校并不好考”,分数跟清华北大差不多,才发愤图强开始看书。 不过,栗光明最终还是凭借实力,考上了北京医科大学。在报考志愿的时候,当时的学校校名叫“北京医学院”,正好在他高考的那一年改名,寄来的通知书上面写着“北京医科大学”,他还以为自己没有考上,但又奇怪自己并没有报考“北京医科大学”啊。打开信封之后,才知道自己的确是考上了。说起这个近似“乌龙”的事件,栗光明脸上洋溢着幸福。一晚上能缝完一盒针 18岁的栗光明上了大学之后,体会到和其他同学的差距,在头三年基础课的时候,栗光明很沮丧。“全班60几个人,每次考试能排在前20名,前10名基本是女生,倒是在男生里面能排名到前五。”但是在进入临床之后,信心又回来了。 上解剖课的时候,有一节课拉来了刚去世不久的人,当场就有两名同学晕倒了,但或许是从小胆大,栗光明从一开始就没有什么心理障碍。 进临床是不分科的,最后一年根据兴趣爱好去不同科实习,栗光明选择了外科。当时生产实习外科专业课只有两个人是满分,他是其中之一。那个时候医院要缝合伤口的针是事先穿好的,插到一个小垫子上,放到饭盒里然后拿去消毒。栗光明说,因为实习生不能做手术,但是可以替病人缝合伤口,那时候最有成就感的事情,“就是一晚上能把一饭盒的针缝完”。 在做实习医师的时候,有一次一个病人脖颈被重物挤压,虽然表面没有伤痕但是气管却破裂了,造成皮下气肿,抬过来的时候“觉得这个人真是壮”,一个医生当机立断,用碘泼到脖子上消毒,拿刀剌开皮肤,皮下的气体就被放出来了,病人的生命得到了挽救。这件事让他更加坚定了当一名外科医生的信念。 1991年的时候,工资、加班费、夜班费所有费用加起来栗光明每月可以得到200元,有的同学去公司工作每月挣800元,但他仍然坚持留在医院。1996年的时候他做了主治医师,1997年结婚,因为工作繁忙又一再推迟要孩子。同年,人民医院分家成立了专业科室。 栗光明说:“当时实习成绩好的就留下来了,现在一半以上的同学都走了。” 他认为,学医是临床经验的总结,栗光明经常跟病人开玩笑说:“你好就是对我最大的鼓励。” “不服气”成肝移植专家 在栗光明在北京大学人民医院很受器重,人生正顺风顺水、春风得意的时候,他听到了一个消息,天津第一中心医院成功进行了肝移植手术。听到消息的栗光明说:“我不服气。” 因为相比来说北京大学人民医院比天津第一中心医院更具实力和知名度。但天津第一中心医院在1999年成功开展了肝脏移植手术。栗光明通过朋友去天津参观一个因肝硬化要做肝移植的病人的手术,从取供体到修肝到切旧肝换新肝的整个流程他都看得异常认真。 “取回来的是褐色的肝,装上就变成了鲜红色。”这次经历让他印象深刻,回去之后他就提出申请,一行人,包括麻醉科大夫、护士等人都去天津看手术学习。回来不久就从河北沙河医院运来20多头小猪开始做动物实验。试验之后就可以做手术了,手术的基本操作之前都进行了专业的培训。 但是,1999年的时候,没有病人敢冒风险做肝移植手术。 转机出现在2000年3月,有两个病人有意向做肝移植手术。其中一个患者,栗光明说,他会一辈子感激,他为肝移植手术的进步做出了突出的贡献,这名患者就是张英海。 男患者张英海,一直在北京市长话局工作,之前因为肝硬化出血做过两次手术,都是在北京人民医院。第三次的时候,他肝癌复发,听说了肝移植这个技术主动要求做。张英海说,他的命都是人民医院给的,所以这次要为医院做出贡献,不仅如此,他还在手术之前签了合约,如果手术失败,就将他的遗体捐献给医院。做手术的时候张英海只有46岁。“张海英让我很感动,他既然那么信任我,我必须全力以赴做好手术。”栗光明说。不幸的是,术后3个月张海英还是去世了。但死亡原因并不清楚,考虑再三医院决定通过尸体解剖来查找原因,开腹后发现张海英的肝已经坏死,上面有脓包。栗光明解释说,移植的肝上面有两根动脉,一根动脉接好了,但是另外一根动脉却因为种种原因不慎损坏。而之后的手术,再也没有出现因为动脉不慎损坏使手术失败的案例。 2001年栗光明升任副主任医师,在肝移植手术越做越熟练的情况下,他又遇到了门槛。在给一个患者做肝移植手术的过程中,栗光明发现自己有很多知识没有掌握,在手术过程中为一根血管接与不接犹豫,最后选择接上,但却造成了动脉不够长,接这根动脉需要5个小时的情况。所以后来,栗光明选择继续学习深造。 栗光明介绍,在中国香港、中国台湾、日本、韩国是很少用到尸肝,所以他们的亲体移植是做得最多、最好的。 找到了自身的不足,栗光明发邮件给国际著名肝脏移植专家范上达院士,后来范院士被栗光明的诚意打动,接收他到香港大学医学院玛丽医院肝胆胰外科及肝脏移植中心进修学习,“因为是我自己联系的,所以这期间学习生活的费用都是我自己承担。只要能学到本事我觉得还是很值得的。 随后,从2009年到2012年,栗光明又先后到意大利国家癌症中心、日本红十字会总医院、韩国现代集团医院以及台湾长庚医院等世界著名肝胆胰外科及肝移植中心学习。栗光明逐渐认识到了以前做手术时候的不足之处,也在学习的过程之中不断锤炼技术。 “团队强大才算是真正强大” 一次朋友聚会,好朋友对栗光明说:“我们这个年纪的人,应该要有担当了。”听过一席话后栗光明热血沸腾,不久,他辞去了北京人民医院的工作,离开了舒适的环境,到北京同仁医院担任外科主任。“在中国一提到同仁医院,就知道那是看眼病的医院。”栗光明说,同仁医院有外科,但一直都没有什么名气,他决定到一个新的地方继续施展才华。 栗光明说,他有很多想法,在人民医院可能实现不了。比如说,假如做一个手术失败了,不管是哪个医生,最好拿出来让大家分析分析,看看手术的哪个环节出错了,以求下次不要犯这种错误,但是有很多医生不愿意,而栗光明也没有办法。但是到了同仁医院,他就可以将一些想法付诸实践。 初到同仁医院,栗光明两个月内就做了30例肝胆胰手术,医院里有人说他是“用两个星期的时间做完原来两年的手术”。目前医院外科总共有74张床位,而肝胆外科就用了37张床位,这都是栗光明到来之后才改变的。 目前栗光明基本上每天做一台手术,一个星期最少做四台,之所以不多做,还是因为“器械不够用”的原因,他说:“现在仍觉得做手术很充实。”不仅如此,他的团队还与协和医院进行多学科联合查房,实现科病例共享。 栗光明十分重视团队的建设。对于手术,栗光明说:“我已经不需要证明我自己了。”所以现在,他会给团队更多的手术机会,为了保证手术的成功,有些时候他会站到一边观看并且指导。“一个人的强大不算什么,一个团队的强大才算是真正的强大。” 栗光明在2005年的时候因为工作原因去了西藏呆了一个星期,之后,他保持着每年去一次西藏的习惯,有一部分原因是工作压力比较大,他希望在西藏能够得到“心灵的净化”。 对于医患关系来说,他认为,大夫也有自己的喜怒哀乐,所以在医患关系方面,沟通是最为重要的。
《CRI健康中国》栗光明:胆囊炎与胆囊息肉的防治2013-08-28 16:37:27 来源:华语广播网 编辑:陈豪健康中国201308218胆囊炎和胆囊息肉,是困扰现代人的常见肝胆疾病。胆囊炎和胆囊息肉的产生原因是什么,有哪些种类和分型,早期症状是什么?如何治疗?今天我们特别邀请北京同仁医院肝胆外科主任医师、栗光明教授做客《CRI健康中国》直播间,为您详细解析胆囊炎和胆囊息肉的防治。北京同仁医院肝胆外科主任 栗光明教授做客CRI北京同仁医院肝胆外科主任栗光明教授栗光明教授与主持人刘红在直播间嘉宾简介 栗光明,男,主任医师,教授,北京同仁医院肝胆外科主任。专长肝胆疾病的外科诊治,特别是肝癌、肝硬化、胰腺癌、胆囊癌以及胆管癌的外科治疗以及肝脏移植手术。协助主持完成了北京大学肝胆外科中心的所有肝脏移植手术;独立完成肝脏移植手术超过600例次,其中包括亲体肝移植、再次肝移植、肝肾联合移植、减体积儿童肝移植等等。肝癌手术1000例次。在所完成的肝脏移植手术患者中年龄最小仅15个月,最长超过70岁。手术技术精湛,70%以上肝癌手术切除及50%以上肝脏移植手术可以做到不输血。在肝移植病人的围手术期处理;在肝移植供体的切取与保存、肝移植手术过程中肝动脉及胆道的重建、术后胆道合并症的处理及移植术后严重感染的防治等方面同时有着丰富的临床经验。胆囊炎的防治常识(科普)胆囊炎是一种常见的肝胆疾病,下面介绍一下胆囊炎的症状及治疗方法。急性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛,一开始疼痛与胆绞痛非常相似,但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长。患了慢性胆囊炎后,病人主要会有以下两组症状:①、结石一时性阻塞胆囊管,引起胆绞痛的发作,疼痛多位于上腹部或右上腹,持续数分钟至数小时不等,疼痛可牵涉到背部或右肩胛骨处,可伴恶心和呕吐。②、常有腹胀、上腹或右上腹不适、胃灼热、嗳气、吞酸等一系列消化不良的症状,进食油煎或多脂的食物往往会使这些症状加剧。胆囊炎的治疗方法:(一)非手术疗法:亦可作为术前准备,包括:a、卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压;b、补液,纠正水、电解质与酸碱平衡失调;c、 解痉止痛;d、静脉联用有效抗生素,如庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉 素、先锋霉素等;对80%-85%的早期病例有效。(二)手术疗法1、急性胆囊炎:一般主张经12~24小时积极的内科治疗,待症状 缓解再择期手术。2、慢性胆囊炎:无论有无结石,因胆囊已丧失功能,且为感染病灶,均应择期手术切除。以上两种治疗方法各有利弊,手术切除一方面创伤大、风险高,另一方面手术后易产生各种并发症,如消化性溃疡、结肠癌等,增加了治疗的难度和患者自身的痛苦。还有第三种方法就是服用“苗岭胆炎方”。苗岭胆炎方的药性温和,不伤及肝脏及肠胃,能帮患者修复受损的胆囊壁,提高免疫力,从而早日康复。胆囊炎的饮食主要有以下几种注意事项:(1)提供丰富的水溶性维生素C及B族维生素,但脂溶性维生素A、E、K、类胡萝卜素如虾青素等需要胆汁分泌参与吸收,所以要根据患者恢复情况适量进补,以免造成患者病情恶化。确实需要补充脂溶性维生素A、E、K、类胡萝卜素等则采取静脉注射的方式适量补充。(2)适量膳食纤维,可刺激肠蠕动,预防胆囊炎发作。(3)大量进饮料有利胆汁稀释,每日可饮入1500~2000毫升。(4)少量多餐,可反复刺激胆囊收缩,促进胆汁排出,达到引流目的。(5)忌用刺激性食物和酒类。(6)合理烹调,宜采用煮、软烧、卤、蒸、余、烩、炖、焖等烹调方法,忌用熘、炸、煎等。高温油脂中,含有丙烯醛等裂解产物,可刺激胆道,引起胆道痉挛急性发作。(7)食物温度适当,过冷过热食物,都不利于胆汁排出。食物的选择上也有一定的要求:(1)选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物,控制动物肝、肾、脑或鱼子等食品摄入。(2)保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜,可提供必要的维生素和适量纤维素,更应保证。酸奶、山楂、糙米等食物也对病人有利。(3)减少动物性脂肪摄入,如肥肉及动物油脂,适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油摄入比例。(4)忌食辣椒、咖喱、等具有强烈刺激性的食物,忌咖啡、浓茶。饮食不可能彻底治疗胆囊炎,患者可以结合服用苗岭胆炎方进行治疗。苗岭胆炎方能促进血液循环,提高血液流动量,舒经通络,快速解除胆囊炎右上腹绞痛。能深入病灶,消灭滋生于胆囊壁内的各类细菌,从“源头”上斩除病根。什么是胆囊息肉其实它的正规名字应该是胆囊息肉样病变。正常的胆囊是一个小袋子样的器官,囊壁很薄,也就1到2毫米,也很平整光滑。如果因为某种原因,胆囊壁上向胆囊腔内长出一个小的突起,就好像平地上隆起一个小土丘,超声科医生就称之为“胆囊息肉样病变”或“胆囊息肉”。也有的书上说是“胆囊隆起性病变”。在超声的广泛应用之前,这一病变大多是在胆囊切除的标本上发现的。胆囊息肉中最常见的是胆固醇性息肉,和胆固醇的代谢紊乱有关。胆固醇性息肉常是多发,并且较小,大多在3到5毫米,一般不超过1厘米,不会很快长大。在观察过程中,息肉的数目可以有变化。有些息肉甚至可以脱落,随着胆汁排出。但是偶尔也有单发的,只有一个息肉,直径也可以大于1厘米,不常见。胆固醇息肉不会恶性变成为胆囊癌,但是有时可以形成胆囊结石。如果没有自觉症状,不需要治疗。其次是炎性息肉,是因为胆囊的慢性炎症引起,所以常发生在胆囊结石,慢性胆囊炎的情况,不是真正的肿瘤。需要治疗的是引起炎性息肉的病变,而不是炎性息肉本身。真正的肿瘤性息肉是胆囊腺瘤,有一定的恶变率,需要警惕。一般具有以下特点的胆囊息肉样病变恶性变的可能性大,需要积极治疗:1.息肉直径大于1厘米。2.单个息肉。3.息肉的基底较宽。4.并发胆囊结石。5.女性患者。6.息肉位于胆囊颈部。以上是对胆囊息肉的简单介绍,另外还有一些少见类型的息肉样病变,因为太少见,不做介绍了。治疗原则 1. 对于多发的,直径小于1厘米的息肉,没有症状,不需要治疗,只要定期观察即可,一般每半年做超声检查一次。2. 对于单个的息肉,如果直径小于1厘米,也要定期观察,如果有增大的趋势,需要手术治疗。3. 对于合并有胆囊结石、急性或慢性胆囊炎的患者,如果有自觉症状,应该做胆囊切除手术。4. 对于直径大于1厘米的单个息肉,或息肉位于胆囊颈部(容易堵住胆囊管开口,引起胆囊炎),不管是否有症状,都应该考虑手术切除胆囊。5. 高度怀疑有癌变的,更应该积极手术。关于药物治疗,因为没有有效的药物能够消除息肉,所以不推荐应用。最近随着保留胆囊手术的宣传,有的人想要只切除息肉,保留胆囊。但是因为息肉是长在胆囊壁上的,胆囊本身就不大,并且许多胆囊是有病变的,没有保留的必要。另外切除胆囊对人体也没有明显影响。(一)饮食要有规律:胆囊中的胆汁有消化食物的作用。患者如果饮食没有规律,尤其是不吃早餐,则胆囊分泌的胆汁得不到利用,导致胆汁在胆囊中滞留时间过长,从而刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大或增多。(二)要坚持低胆固醇饮食:胆固醇摄入过多,不仅会加重患者肝脏的负担,而且还可以造成多余的胆固醇在胆囊壁上结晶、积聚和沉淀,从而形成胆囊息肉.所以,患者应降低胆固醇的摄入量.尤其是晚餐更不能食高胆固醇食物.如鸡蛋、动物内脏、无鳞鱼、海鲜及肥肉等。(三)要保证健康的生活方式:患者要克服平时不健康的生活习贯,如熬夜、酗酒、抽烟等,要坚持户外活动,保持良好的心理状态.必要时可取山楂、菊花、决明子等做成药茶经常饮用,以达到降低胆固醇的目的。北京同仁医院肝胆外科主任栗光明教授在直播间话筒前的栗光明教授栗光明教授与主持人刘红
原发性肝癌是严重威胁我国人民身体健康的恶性肿瘤之一,我国是肝癌高发区,2007年全世界711000例新发肝癌患者中有超过55%的患者发生在中国[1]。近年来我国的肝癌发病率仍有逐渐上升的趋势,年龄标化的肝癌发病率达31.7人/10万人/年。我国东南沿海地区为肝癌高发区,著名的肝癌高发地区(死亡率大于30/10万人)有:广西扶绥县、江苏启东县、浙江嵊泗县和福建同安县。1995年卫生部统计,九十年代初期我国居民因肝癌死亡人数为20.40人/10万人/年,居恶性肿瘤死亡率的第二位。在城市仅次于肺癌,在农村则次于胃癌。肝癌可见于各年龄段,肝癌死亡率越高的地区,发病年龄越低。在高发区,男女发病率之比为3~4:1,而低发地区则为1~2:1[2]。 肝癌也是恶性程度高、预后很差的一种肿瘤,超过94%的病人最终死于本病[3]。全世界每年有超过680000例肝癌患者死亡[1],45%的肝癌患者在获得诊断后1年内死亡,并且只有10%左右的肝癌患者存活超过5年[4]。Lee[5]等报道确诊的进展期肝癌患者未经治疗的平均存活期为1-4个月。法国学者Borie[6] 等报道1007例肝癌患者5年总存活率不超过9%,手术切除率10%-31%,术后5年存活率29%-39%。西方国家有乙型肝炎感染或合并肝硬化的肝癌患者较少,手术切除术后5年存活率报道为27-49%;[7,8,9]东方国家患者因多合并有肝炎后肝硬化,因此手术切除后5年存活率较西方国家低,不同学者报道为10.7%-39%。[10,11,12,13]因此我们知道肝癌是严重危及健康和生命的恶性肿瘤。但是严格地讲,目前还没有一种治疗方法有绝对的把握治愈各种肝脏肿瘤。治疗肝癌的方法有很多,包括肝脏移植、肝脏切除、消融术、肝动脉栓塞化疗(TACE)、靶向治疗(索拉菲尼)、系统化疗及支持治疗等。但不同的方法有相应的适应症,即不同阶段的肝癌应采取不同的治疗方法。所以一个恰当的肝癌分期显得非常重要。癌症的分期目的在于建立疾病预后系统并为最佳候选病例提供适宜的治疗方法。目前临床上常用的肝癌分期有许多种:巴塞罗那分期(BCLC)、日本的Okuda分期、美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM 分期、意大利肿瘤计划的CLIP分期等等,但目前BCLC分期已成为肝癌临床治疗的标准分期系统[4,14]。这一分期系统的正确性已获得外界证实15,并取得美国肝病研究学会(AASLD) 和欧洲肝病学会(EASL)的认可16,17。这一系统将肿瘤分期和治疗策略联系起来。巴塞罗那分期将肝癌分为5期:极早期(单个,肿瘤直径小于2cm,无血管侵犯,肝功正常)、早期(无血管侵犯的单个肿瘤或肿瘤数量小于3个、直径小于3cm、肝功正常)、中期(多结节无症状肿瘤,无侵袭性特点)、晚期(有症状性肿瘤或EOCG评分1-2分或有血管浸润/肝外转移)及终末期(ECOG评分3-4分, Child-pugh C级)14。肝癌根治性手段包括肝移植、肝癌手术切除术及消融术14,15,16,17。但只有极早期、早期及部分中期患者可以获得根治性治疗。大多数中期患者建议行肝动脉栓塞化疗术,晚期患者可以考虑靶向治疗,终末期患者建议对症处理4,14。手术是肝癌的主要治疗手段。若术前严格挑选适宜患者,那么切除术和肝移植可以获得最佳效果,5年存活率为60-75%,成为早期肿瘤患者的首选治疗措施14,39,在我国近年来由于重视了早期肝癌以及极早期肝癌的早期发现和治疗,一些大型的肝癌治疗中心,原发性肝癌的外科治疗效果也有了明显提高。吴孟超[18]等总结5524例原发性肝癌的外科治疗,发现由于重视了小肝癌以及亚临床肝癌的早期诊断,肝癌手术后的五年生存率可高达48.6%;杨秉辉[19]报道3250例患者中早期肝癌病人手术切除术后5年存活率更高达59.1%。另外汤钊猷[20]等还有十年生存率高达29.2%的报道。但是,能做肝切除的患者只占全部肝癌患者的30%左右,另外的绝大多数患者并没有手术机会,主要原因有肝脏储备功能太差、肿瘤已侵犯主要血管无法切除或位置特殊切除困难等。目前很多中心都采用Child-pugh分级与15分钟吲哚靛青绿储留率(ICG15)相结合的方法来判断肝功能的储备40。肝硬化患者的肝癌切除术需要仔细选择患者,即详细了解患者的肿瘤分期,术后患病率和死亡率的相关危险因素,肿瘤复发和生存时间,以及确保熟练的手术操作技巧。现在手术患者的选择已经有了非常明确的定义,而超声刀、水刀、术中B超、Pringle法等手术技术的开发以及术后管理等方面也已得到优化。另外, Couinnaud等人提出的解剖性肝切除术以及Fan ST等提出的前入路肝切除等技术使切除术后肝内肿瘤复发的问题得到部分解决41,42。在20世纪90年代之前,肝切除一直被公认为是肝癌的最好治疗方法,也是肝癌得到根治的希望。事实上,肝切除+区域性化疗也确实取得了不错的疗效。小肝癌的5年平均生存率接近50%。近年来,一些新的治疗方法,如微波固化、射频消融、高能聚焦超声、放射性聚焦刀、酒精注射、放射性粒子植入、冷冻治疗等的问世,为那些不能做切除手术的肝癌患者带来了新的希望。这些方法创伤较小,操作简单,风险较低,不失为一种选择。特别是射频消融术在不能切除的小肝癌、肿瘤切除术后复发的小肝癌以及肝癌患者在等待肝移植期间的治疗上发挥着愈来愈多的作用。在小肝癌的初次治疗方面,射频消融术达到了与手术切除相似的结果。[21,22]由于肝癌发生的土壤肝硬化这一病变没有得到彻底根除,所以肿瘤复发率较高,其远期疗效尚有待进一步观察。肝移植技术的兴起,给肝脏外科理念带来了革命性的变化,肝移植不仅可以切除肿瘤,更重要的是同时去除了整个病肝,消灭了肝癌发生的"土壤—硬化的肝脏",移植的新肝解除了肝储备功能不全的后顾之忧。同时也使那些因为肝功能不良而无法手术的肝癌患者获得了根治的机会。肝移植治疗肝硬化合并小肝癌已取得了令人满意的效果,并得到了国内外专家的一致认同,其术后5年生存率已达80%。[23]根据中国肝移植注册登记系统显示的数据,我国肝移植治疗肝硬化合并小肝癌5年生存率也已达70%左右,明显高于手术切除组[34]。吴孟超[18]总结其单中心5524例原发性肝癌的外科治疗时发现,到上世纪末肝癌外科治疗取得较大进展,术后5年存活率由20%提高到50%,但近10年手术切除后5年存活率没能获得进一步的提高,原因就是原有的手术切除方法无法降低肿瘤的复发率,无法消灭肝癌发生的"土壤—硬化的肝脏"。研究表明,硬化肝脏内肝细胞的不典型增生是弥漫存在的,肝癌生长具有多中心的特点,同时由于门静脉高压的存在和硬化肝脏储备功能不良,肝切除的范围受到明显限制,因此肝部分切除术常常不能有效地完全清除肿瘤,而全部切除病变肝脏的肝移植则更有助于彻底清除肿瘤和减少复发。 肝移植治疗肝癌走过了漫长的路程。从理论上来讲,肝移植不仅全部切除了肝脏肿瘤及潜在的多中心子灶,还切除了病变的肝脏,预防了肝癌的复发。但是,早期的肝移植几乎都用于晚期肝癌患者,肝移植治疗肝癌的总体疗效让人沮丧,患者5年生存率不足20%,使肝癌从最初作为肝移植的主要适应证,到一度被认为是肝移植的相对禁忌证。九十年代以来欧美部分移植中心的肝癌受体比例有所上升,主要与肝癌肿瘤生物学的研究进展和肝移植疗效的提高有关。全球各肝移植中心的研究结果都比较一致地肯定了肝移植治疗早期肝癌的良好疗效,肝移植治疗肝癌在理论上和实践中给我们带来了光明的前景,但其适应症应严格掌握,并非每一个肝癌患者都适应做肝移植。现在的关键问题是如何定义早期肝癌。虽然大家都认为肿瘤的大小、数量、分级、血管浸润程度及有无肝外淋巴结转移与移植术后的生存率及肿瘤复发率密切相关,但就具体标准而言仍有细小的差别。1996年,Mazzaferro等[24]推荐了米兰标准:单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm,无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。这个标准的优点是疗效肯定,5年生存率在75%以上,复发率小于10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。缺点是过于严格,一部分可能治愈的患者被排除在外,因此美国加州旧金山大学(UCSF)的 Yao 等[25]提出了新的标准:①单个肿瘤直径不超过6.5cm,或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过4.5cm,总的肿瘤 直径不超过8cm;②不伴有血管及淋巴结的侵犯。该标准放宽了肝癌肝移植到适应症,而移植术后5年存活率并未降低。Duffy[26]等最近就UCLA肝脏移植中心1984年2006年467例肝癌肝移植患者随访发现符合米兰标准和符合UCSF标准的5年存活率无统计学差异。最近Mazzaferro43等又提出up-to-7新的肝癌肝移植标准,认为肝癌患者最大肿瘤直径小于7cm、最多数量不超过7个、无血管侵犯,移植术后5年存活率可达71.2%。但目前大家所公认的几个肝癌肝移植的标准均对肿瘤生物学特征考虑不足,如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物等。最近Toso等[27]回顾分析了6478例成人肝癌肝移植患者的预后,发现术前肿瘤的体积及甲胎球蛋白水平才是影响预后的最重要因素。(total tumor volume :TTV > 115 cm3 or AFP > 400 ng/mL)但在实践中,如日本京都标准等都要放得宽一些,也同样取得了较好的效果。结合我国情况,我们认为,没有肝外转移,没有癌栓形成,没有大血管的侵犯是肝癌肝移植的底线。而术前处理、手术操作、术中预防、免疫抑制剂的合理应用,术后化疗等措施也对肝癌肝移植的预后产生重要的影响。肝脏移植对于肝癌患者来讲可能是最佳治疗方案,但是由于供体的短缺,使很多患者无法及时得到救治。所以移植前的治疗也非常重要。有文献报道移植前的肝脏肿瘤切除术不影响移植术后的存活率。移植术前的治疗还包括肝动脉栓塞化疗术、射频消融术等,也取得较好结果。[28,29] Poon等[30]报道肝癌切除术后复发的患者中有80%的患者有机会实施肝移植。当然也有报道肝脏肿瘤切除术后行肝移植患者围手术期死亡率明显高于无切除史行肝移植的患者。[31] 有腹部手术史的患者在行肝脏移植前进行充分的术前准备、术者熟悉的解剖以及精细的操作可能是降低围手术期死亡率的保障。对于弥漫性肝癌或门静脉分支已有癌栓的患者,若肝功能良好,可以考虑导管栓塞化疗或选用分子靶向药物索拉菲尼。[32,33,35]国内外学者对TACE的疗效都是肯定的。在20世纪90年代,许多较大规模的临床实验证实了这一点。如Bronowicki等[36]报道127例肝癌TACE治疗后4年生存率27%。 而肝功能不良患者只能选择支持治疗或免疫治疗。Lo44 等报道肝癌切除术后用干扰素有良好作用。全身化疗作为肝癌综合治疗的一个重要手段,在肝癌的治疗方面仍需要重视。但肝癌的化疗目前并不成熟。传统的全身化疗疗效低,副反应大,使化疗在肝癌治疗中的作用一直受到质疑。大多数化疗药物都曾试用于肝癌的治疗,但成效甚微,单药有效率<10%,单纯化疗1年存活率仅2-5.4%。[37,38]目前手术切除仍是提高原发性肝细胞癌生存率的主要手段,但约80%的患者在肝癌手术时伴有严重的肝功能不全、肝内播散或远处转移,手术切除率低或术后复发率高,所以肝癌的综合治疗已经是公认的治疗模式。1. 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谈谈肝移植患者的中长期管理北京大学人民医院肝胆外科 栗光明自上世纪60年代成功开展肝移植以来,经过半个世纪的发展完善,肝移植手术已经使数十万终末期肝病患者获得新生。目前,国外每年开展肝移植手术大约8000例,1年生存率达到90%以上,5年生存率达到70%以上;国内肝移植手术近些年发展也很快,每年完成肝移植手术大约2000-3000例,1年生存率达到85%以上,5年生存率超过50%。可见,国内肝移植发展虽快,但是患者的长期生存率与国外相比还有不小的差距。作为国内率先开展肝移植手术的中心之一,北京大学人民医院肝胆外科自2000年5月18日实施第一台肝移植手术以来,至2008年6月,8年间共完成了肝移植手术600多例,其中活体肝移植20例。在人民医院定期随访的病人中,1年存活率达90%,5年存活率达65%以上,接近国际先进水平。 为了更好地保证肝移植患者的长期存活,我们认为对患者的中长期管理是必须研究的课题,同时对长期存活的患者的教育也非常重要。2008年5月18日,正值北京大学人民医院开展肝移植8周年之际,我们和北京肝移植患者联谊会合作举办了肝移植患者中长期管理讲座。接下来,笔者结合本次讲座的内容以及自身从事肝移植临床工作近10年的经验,谈谈对肝移植患者术后中长期管理的看法。 在多年的临床工作中,笔者发现随着术后时间推移,肝移植患者高血压、高血糖、高血脂以及肾功能下降的病人逐渐增加。有些患者因此需要额外承担许多医疗费用,并且患者的生活质量受到了很大影响,患者的长期存活也得不到保障。为什么会出现这种现象?笔者认为主要可以从两发面来分析。第一,药物的副作用。我们知道,肝移植患者术后需终身服用免疫抑制剂。目前来看,肝移植患者的免疫抑制方案大多采用了钙调磷酸酶抑制剂(简称CNI,如环孢素,FK506等)为基础的方案。CNI类药物在保证肝移植患者长期存活方面起到了巨大的作用,肝移植术后10年以上的长期存活患者大量出现。然而,CNI类药物在降低排斥反应发生的同时又不可避免地会产生一系列副作用。其中,CNI类药物的肾毒性,以及引起高血压、高血糖、高血脂的副作用近年来受到格外多的关注和研究。第二,不健康的生活方式。比如,抽烟、酗酒、熬夜、体重过度增长、不控制饮食以及过度保养等等,都会诱发上述疾病。那么,对于这两方面的原因,我们有什么对策呢? 对于药物毒性方面,因为CNI药物的毒性是剂量依赖的,也就是说剂量越大毒性越大,所以对于CNI毒性引起的肾功能损害等副作用,适当降低CNI药物的剂量是必要的。有些患者会担心这样做是否会引起免疫抑制不足?笔者认为在CNI减量是必要的情况下,为了防止急排的发生,可以加用一些没有相关副作用的免疫抑制剂,比如骁悉(化学名:吗替麦考酚酯)。骁悉是一种肾毒性很小的免疫抑制剂。笔者经常和患者举个通俗的例子:比如人吃菜,只吃一盘菜跟吃两盘菜每盘吃一点,虽然都能吃饱,但是显然,吃两盘菜的营养更全面。肝移植术后的免疫治疗是个复杂的过程,以前很多学者提倡单药治疗,认为单药治疗方便,而且术后成活率一样很高。但是随着肝移植的发展,随着累计的肝移植患者越来越多,单药治疗引起的副作用越来越突出。笔者尝试给12位确诊为CNI毒性引起肾功能损害的病人调整用药方案,4周内将CNI的剂量降低至原来的一半,同时加用骁悉1克每天,3个月后,有11个患者的病情得到了缓解,并没有发生急排。可见,只要搭配得当,“吃两盘菜”的营养更好。 对于健康的生活方式,笔者也结合多年的体会,给广大患者朋友一些建议。第一,戒烟、戒酒。有患者朋友问,每天小喝一杯行不行?可以,但是最好是葡萄酒等度数低的,白酒还是免了罢,另外,一定要控制量!第二,饮食方面要讲究。肝移植患者,以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主。少食多餐,以细软易消化、少纤维、少刺激的软食或半流质饮食为主。要严格限制糖的摄入:水果150—300g/天,一般不超过250 g/天。饮食宜清淡,不要食用油煎、油炸食品。限制含胆固醇高的食物摄入,比如:动物内脏,蛋黄、乌贼鱼等。适当补钙:免疫抑制剂可以抑制钙的吸收,长期应用可以导致骨质疏松,出现关节痛、手足抽搐等,可以补充牛奶、骨头汤等。不要暴饮暴食,对于易引起过敏的食物,如:虾、蟹、浅海养殖的贝类等,不要过多食用。尿酸高的患者不要过多食用肉汤。少食含盐高的食物,如咸饼干。第三,合理地分配工作、休息和运动时间。肝移植患者完全可以像常人一样生活,工作。只是要注意不要劳累,按时休息,同时适当地运动,对提高自身免疫力很有好处。第四,最最重要的一点,按时复查!这一点对于患者的长期存活至关重要!有的患者坚持复查了1年,觉得一切稳定,就慢慢放弃了复查,甚至自己凭“经验”擅自改药、调药。这是对自己,对家人,对供体,对医生都不负责任的行为。肝移植术的目标决不仅仅是手术成功,而是为危重的患者提供新的生命,并让他能够长期健康地生活。只有定时复查,才能及时发现患者的不良状况,从而及时采取治疗,确保患者的长期存活。 肝移植手术真正的成功依赖于患者长期生存率的提高,而这点离不开医生和患者的积极配合。希望广大患者朋友,尤其是中长期患者朋友,一定按时复查,谨遵医嘱,更长更健康地活下去!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 做了B超,说有胆结石,主要是肚子疼,在显眼医院诊断过,结石为2厘米大小 吃了消炎药,能好一点 想做保胆取石手术,不知能行不,会不会导致二次手术北京大学人民医院肝胆外科栗光明:胆囊功能好、没有炎症,保胆取石术后复发率较低,不然不适合保胆取石手术
2010年6月16日至19日,第十六届国际肝脏协会(International Liver Transplantation Society,ILTS)年度国际会议在中国香港召开。来自世界各地1000多位肝移植专家和知名学者共聚一堂,就肝移植外科技术、肝癌肝移植、活体肝脏移植、心脏死亡供体(Donation after Cardiac Death,DCD)以及优化免疫抑制剂使用等热点问题展开了广泛的学术交流。现将有关肝移植后免疫抑制剂应用的最新研究结果整理成文,与读者共享。一、以他克莫司为基础的激素最小化和无激素方案改善移植受者长期预后近年来,为优化肝移植受者的长期生活质量,改善长期预后,减少激素的使用甚至无激素免疫抑制方案越来越受到关注。本次大会的一些最新研究结果显示,以他克莫司为基础的激素最小化和无激素方案在不增加急慢性排斥反应发生率和移植物丢失率的基础上,可以降低肝移植后乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)和肿瘤的复发率以及活体肝移植后新发糖尿病(new onset diabetes mellitus, NODM)的发生率。来自广州中山大学附属第一医院的研究者报道了在中国人群中进行的一项前瞻性、开放式的单中心对照研究,评价他克莫司为基础的撤激素和无激素免疫抑制方案的有效性和安全性。502名肝移植受者纳入该研究,每位受者至少随访36个月(范围:36-53个月)。肝移植受者随机分为4组,分别接受以下免疫抑制治疗方案:a)他克莫司/6个月激素撤除方案(TAC/6M STWD);b)他克莫司/3个月激素撤除方案(TAC/3M STWD);c)他克莫司/14天激素撤除方案(TAC/14d STWD);d)他克莫司/巴利昔单抗诱导治疗的无激素方案(TAC/Bas STAD)。研究结果显示,4个组的移植受者3年存活率比较差异无统计学意义(TAC/6M STWD 组、TAC/3M STWD组、TAC/14d STWD组和TAC/Bas STAD组分别为65.2%、62.3%、71.1%和75.8%,P=0.092),但是1年的受者存活率差异有统计学意义(4个组分别为75.6%、74.6%、83.5%和86.4%,P=0.045),肿瘤复发和感染是主要原因。术后6个月和1年时的急性排斥反应发生率以及术后3年的慢性排斥反应发生率在4组间差异无统计学意义。移植后3年时的HBV复发率在4组间差异有统计学意义(分别为17.7%、12.7%、9.2%和5.8%,P=0.029),移植后3年时的肝细胞肝癌复发率差异有统计学意义(4组分别为:35.7%、23.9%、15.6%和12.8%)。单因素分析结果显示激素的累积使用剂量可能与此相关。此外,作者还发现TAC/6M STWD组和TAC/3M STWD组感染、高血压和高血糖的发生率比较高。该研究结果表明,以他克莫司为基础的激素最小化方案不增加肝移植受者的急慢性排斥反应发生率,不降低移植受者存活率,同时可降低HBV和肿瘤的复发率。对于HBV和HCC的肝移植受者,他克莫司单药治疗方案应该是可行的。韩国的Kwang-Woong lee小组报道了成人活体肝移植后早期激素撤除方案对NODM的影响。100名成人活体肝移植受者为成两组:激素早期撤除(ESWR,n=35)组和常规治疗方案组(CISR,n=65)。前者采用巴利昔单抗诱导治疗,激素在6d内撤除,部分延长至2周,维持治疗方案为他克莫司加吗替麦考酚酯(Mycophenolate mofetil,MMF);后者激素在移植后3-6个月撤除,部分受者加用MMF。研究结果显示两组的NODM发生率分别为5.7%和16.9%,P=0.112,多因素分析结果显示移植前高血压和高龄(≥55岁)是移植后NODM的独立危险因素。针对≥55岁人群进行的亚组分析结果显示,ESWR组患者NODM发生率显著低于CISR组(6.7% & 38.1%,P=0.032)。结果提示早期激素撤除方案安全有效,且可以降低NODM的发生率。此外,多中心、开放式、随机对照的REFINE研究结果还显示钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors, CNI )联合白介素2受体拮抗剂和MMF的无激素免疫抑制方案可降低移植物内的丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)的复制率。二、免疫抑制剂对肝癌肝移植的影响肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是肝移植的适应症之一,HCC复发是影响HCC肝移植受者长期存活的主要障碍,除了肿瘤本身的生物学特性决定了HCC的复发以外,免疫抑制剂也可以修饰肿瘤的生物学特性。此次大会上John G. O’Grady教授详细介绍了CNI在HCC受者中的使用策略。大量临床研究结果显示HCC复发和CNI的谷浓度有密切联系。Marco Vivarelli 在2002年进行的一项研究结果1显示HCC复发组环孢素暴露量显著高于无HCC复发组,环孢素浓度分别为:(278.3±86.4 )ng/ml ,( 169.9±33.3)ng/ml, P